I casi di vaiolo delle scimmie, una zoonosi virale identificata per la prima volta nell'uomo nel 1970, sono aumentati notevolmente in tutto il mondo dallo scorso maggio, costringendo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a dichiarare un'emergenza sanitaria a luglio scorso.Il virus del vaiolo delle scimmie (MPXV), che causa malattie negli esseri umani, è stato limitato al continente africano per molti anni, con solo una manciata di casi sporadici in altre parti del mondo.Tuttavia, focolai senza precedenti di vaiolo delle scimmie in regioni non endemiche hanno recentemente colto di sorpresa il mondo.In meno di 4 mesi, il numero di infezioni rilevate da MPXV è salito alle stelle a oltre 53.000 casi, registrando un totale di 13 decessi.Ma cosa hanno imparato gli infectologi dall'inizio dell'epidemia nel Regno Unito lo scorso maggio e dalla sua espansione in più di 80 paesi nel mondo?1-Cos'è il vaiolo delle scimmieIl vaiolo delle scimmie è una malattia virale zoonotica causata dal virus del vaiolo delle scimmie (MPXV), un orthopoxvirus appartenente alla famiglia dei virus Poxviridae.È stato identificato per la prima volta nel 1958 nella ricerca di scimmie spedite da Singapore, il che probabilmente spiega perché la malattia è chiamata "varicella delle scimmie".Tuttavia, è più probabile che gli ospiti naturali di MPXV siano roditori e altri piccoli mammiferi.Il genere Orthopoxvirus comprende anche il virus del vaiolo (VARV), l'agente eziologico del vaiolo letale.I sintomi del vaiolo delle scimmie nell'uomo sono relativamente simili a quelli del vaiolo, ma con un tasso di mortalità inferiore.Casi sporadici di MPXV nell'uomo sono stati identificati per la prima volta negli anni '70 in diversi paesi africani, ma il virus si è diffuso ulteriormente nel continente africano negli ultimi 20 anni.Da maggio 2022, c'è stato un drammatico aumento del numero di casi di MPXV in tutto il mondo, spingendo l'OMS a dichiarare l'epidemia di vaiolo delle scimmie un'emergenza sanitaria globale.2-Motivi dell'attuale epidemia globalePossibili ragioni di questo focolaio attuale potrebbero essere attribuite al declino dell'immunità al vaiolo nella popolazione generale e all'interruzione del regime di vaccinazione contro il vaiolo umano nel 1980. È stato dimostrato che la vaccinazione contro il vaiolo offre protezione contro il vaiolo della scimmiaUn primo studio dello Zaire nel 1988 ha riportato che le persone vaccinate contro il vaiolo (durante una campagna nazionale di vaccinazione contro il vaiolo iniziata 12 anni prima dell'inizio della raccolta dei dati) avevano circa l'85% in meno di probabilità di contrarre il vaiolo della scimmia rispetto alle persone che non erano state vaccinate.In un altro studio, le complicazioni gravi e gli effetti a lungo termine dell'infezione da MPXV sono risultati meno comuni (39,5% contro 74%), con tassi di mortalità inferiori nei pazienti vaccinati contro il vaiolo.Recentemente, uno studio su 528 infezioni diagnosticate durante questo focolaio attuale ha riportato che solo il 9% delle persone infette ha ricevuto precedenti vaccinazioni contro il vaiolo.È interessante notare che una caratteristica dei recenti focolai è un numero sproporzionato di infezioni negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM).Filogeneticamente, MPXV può essere diviso in due cladi distinti: Africa centrale (comunemente noto anche come bacino del Congo) e Africa occidentale.Il clade dell'Africa centrale è generalmente considerato più virulento, con un tasso di mortalità medio del 10,6% rispetto al 3,6% riportato per il clade dell'Africa occidentale.L'MPXV del clade centrafricano è stato identificato in casi verificatisi nella Repubblica Democratica del Congo (RDC) e nel Sud Sudan, mentre i casi in Nigeria tra il 2010 e il 2019 sembravano essere dovuti al clade dell'Africa occidentale.Tutti i casi segnalati al di fuori dell'Africa, compresi quelli attualmente in circolazione, sono stati causati dal clade dell'Africa occidentale.Attualmente si sta studiando 14 se i cambiamenti genetici nel genoma dell'MPXV potrebbero essere responsabili di questo focolaio attuale.Il virus esiste in due forme infettive distinte, virus intracellulare maturo e virus con involucro extracellulare, che differiscono per le loro glicoproteine ​​di superficie e infettano le cellule attraverso meccanismi diversi.La replicazione di MPXV è un processo complesso, ma generalmente si ritiene che sia identica ad altri orthopoxvirus.I recettori di ingresso per MPXV non sono stati chiaramente identificati, sebbene sia stato suggerito che l'ingresso virale dipenda dal ceppo virale e dal tipo di cellula ospite e coinvolga più recettori di superficie, tra cui condroitin solfato o eparan solfato.5-Patologia del vaiolo delle scimmieL'infezione da MPXV ha un periodo di incubazione da 5 a 21 giorni e i sintomi comuni includono febbre (da 38,5°C a 40,5°C), cefalea e mialgia.Un segno distintivo dell'infezione da MPXV è la presenza di linfonodi mascellari, cervicali o inguinali ingrossati (linfoadenopatia).Nel recente focolaio, un rapporto dal Portogallo ha suggerito che la linfoadenopatia inguinale era più comune della linfoadenopatia cervicale e ascellare.Le eruzioni cutanee compaiono dopo l'inizio della febbre, iniziando sul viso, sulla lingua e sulla cavità orale (enanthem) prima di diffondersi in tutto il corpo.Nelle fasi successive dell'infezione, le lesioni nella cavità orale possono causare difficoltà nel bere e nel mangiare.Tuttavia, in recenti focolai, sono state riportate diverse osservazioni cliniche atipiche.Nei pazienti con MSM, questi includono la presenza di lesioni genitali che successivamente si diffondono ad altre sedi del corpo, nonché ulcere anali, e sembra che le lesioni cutanee possano avere una distribuzione più limitata rispetto a quanto riportato nei focolai precedenti.La gravità della malattia può essere classificata utilizzando il conteggio delle lesioni, poiché un conteggio delle lesioni più elevato è correlato a un aumento del rischio di complicanze gravi.I pazienti con gravi complicazioni possono presentare problemi respiratori e gastrointestinali, encefalite, sepsi e infezioni agli occhi che portano alla perdita permanente della vista.Le lesioni cutanee aumentano anche la probabilità di infezioni cutanee batteriche, specialmente nei pazienti che non sono vaccinati contro il vaiolo.Le lesioni generalmente progrediscono attraverso quattro fasi: maculare, papulare, vescicolare e pustolosa, prima di cadere come croste.I pazienti sono generalmente considerati non infettivi una volta che le lesioni si sono incrostate.Tuttavia, è stato segnalato che le croste contengono quantità significative di DNA MPXV anche dopo la caduta, il che può indicare la presenza di materiale virale infettivo.Va notato che il virus variola vitale è stato isolato dalle croste dei pazienti con vaiolo.Durante la gravidanza, MPXV può essere trasmesso verticalmente dalla madre al feto.In uno studio che ha coinvolto quattro donne incinte che sono state infettate da MPXV nella Repubblica Democratica del Congo, solo una ha dato alla luce un bambino sano.Due donne hanno avuto un aborto spontaneo nel primo trimestre e una ha avuto un parto morto.In un altro studio, quattro donne su cinque con infezione da MPXV nella Repubblica Democratica del Congo hanno avuto morte fetale e sono state osservate lesioni sulla superficie materna della placenta.Gli studi non hanno riportato con quale clade di MPXV questi pazienti fossero stati infettati, sebbene data la posizione degli studi sia molto probabilmente il clade dell'Africa centrale.Uno studio condotto in Zaire tra il 1980 e il 1985 ha riportato una maggiore incidenza di malattie mortali nei bambini piccoli infetti da MPXV, con un tasso di mortalità del 14,9% nei bambini di età compresa tra 0 e 4 anni rispetto a un tasso dello 0% nelle persone di 10 anni .Attualmente mancano dati sulla gravità dell'infezione nei bambini infettati dal clade dell'Africa occidentale.7-Il percorso del virus nel corpoL'esito clinico dell'infezione da orthopoxviral in un ospite vertebrato dipende fortemente dalla via di ingresso utilizzata dal virus per stabilire l'infezione primaria.Per diversi orthopoxvirus, come il virus variola altamente contagioso e l'MPXV, la cavità orale/respiratoria è una potenziale via di ingresso comune dopo l'inalazione di secrezioni respiratorie aerosolizzate o l'ingestione di fluidi corporei da persone infette.Il virus quindi infetta le membrane mucose del tratto respiratorio e orale, con l'epitelio del tratto respiratorio superiore, medio e inferiore che sono i principali bersagli dell'infezione primaria.Questa fase dell'infezione è asintomatica, senza segni di lesioni orofaringee.La diffusione del virus progredisce con l'infezione delle cellule immunitarie residenti nei tessuti vicini, che possono includere cellule presentanti l'antigene come monociti, macrofagi, cellule B e cellule dendritiche.I meccanismi con cui gli orthopoxvirus si spostano dal sito iniziale dell'infezione ai vicini linfonodi drenanti sono oggetto di dibattito.Ad esempio, è stato osservato che le cellule dendritiche murine infette migrano dall'epitelio polmonare ai linfonodi drenanti, il che probabilmente contribuisce alla diffusione del virus.In seguito all'infezione dei vicini linfonodi drenanti, gli orthopoxvirus si replicano ampiamente nei tessuti linfoidi.Studi clinici sul vaiolo delle scimmie nell'uomo suggeriscono che i tessuti linfoidi del collo e della gola sono aree di replicazione primaria dell'MPXV.In seguito allo sviluppo della viremia primaria di basso grado risultante dall'infezione dei tessuti linfoidi, gli orthopoxvirus possono diffondersi a organi distanti per via linfoematogena.La presenza di orthopoxvirus nei piccoli vasi sanguigni dermici segna l'inizio dell'infezione cutanea e lo sviluppo di lesioni cutanee.8-Trasmissione della malattiaIl virus del vaiolo delle scimmie si diffonde più spesso attraverso il contatto diretto con l'eruzione cutanea o le piaghe di qualcuno che ha il virus.Può anche diffondersi attraverso il contatto con indumenti, biancheria da letto e altri oggetti usati da una persona malata o attraverso goccioline respiratorie che possono essere trasmesse attraverso un contatto prolungato faccia a faccia.Il rischio di trasmissione dell'aerosol non è ancora completamente compreso.La malattia può diffondersi da persona a persona attraverso il contatto diretto con fluidi corporei infettivi o attraverso l'eruzione cutanea, le croste e le piaghe che la malattia può causare.La diffusione può avvenire anche attraverso il contatto indiretto, ad esempio attraverso indumenti o biancheria da letto contaminati dal virus.Un altro modo è attraverso le secrezioni respiratorie durante il contatto faccia a faccia prolungato o durante il contatto fisico intimo, come baci, carezze o rapporti sessuali.9- Anticipi sulla trasmissione sessualeÈ stata ipotizzata la trasmissione sessuale del vaiolo delle scimmie e recentemente è stato identificato MPXV nel seme di tre pazienti maschi in Italia.Sono stati segnalati anche casi di vaiolo delle scimmie con lesioni genitali esclusive, che potrebbero indicare un tropismo preferenziale di MPXV nei testicoli.Essendo un tessuto immunoprivilegiato, il testicolo potrebbe fungere da sito per l'infezione latente da MPXV, ma ciò richiede ulteriori indagini.È stata segnalata anche l'escrezione virale nelle feci e il contatto con la mucosa rettale può aumentare la probabilità di trasmissione di MPXV.In precedenza è stato osservato in pazienti con virus dell'immunodeficienza umana 1 (HIV-1) che questi tessuti potrebbero fungere da serbatoio per il virus.Uno studio recente ha scoperto che l'ambiente immunitario della mucosa rettale in MSM era significativamente diverso rispetto agli individui eterosessuali, con una maggiore presenza di attività immunitarie indicative di danno della mucosa.Questa condizione potrebbe portare al reclutamento di cellule immunitarie, che potrebbero quindi essere facilmente attaccate da agenti infettivi, come si è visto con l'HIV-1.Ciò potrebbe applicarsi in modo simile alla trasmissione e all'infezione di MPXV in MSM.Tuttavia, ciò non indica che il vaiolo delle scimmie sia diventato una malattia a trasmissione sessuale, poiché l'MPXV può essere diffuso attraverso qualsiasi forma di stretto contatto con le pustole infettive che sono sintomatiche del vaiolo delle scimmie.Sebbene il virus sia stato identificato decenni fa, l'immunità umana all'infezione da MPXV non è stata ampiamente caratterizzata.Le cellule immunitarie innate normalmente agiscono come prima linea di difesa dopo un'infezione virale attiva, ma queste cellule fungono anche da bersagli per alcuni virus.Numerosi studi in vitro e in vivo hanno dimostrato che i monociti sono i bersagli iniziali dei poxvirus.È stato suggerito che la diagnosi precoce dell'antigene del poxvirus sia sui monociti che sui neutrofili sia un forte predittore della letalità di MPXV.I monociti sensibili vengono reclutati attivamente nei siti di infezione, con una marcata espansione dei monociti CD14+ nei polmoni dei macachi cynomolgus che soffrono di polmonite virale dopo l'infezione da MPXV.Le cellule natural killer sono una componente importante dell'immunità innata e, come i monociti, sono in grado di modellare la risposta immunitaria adattativa.Nei macachi rhesus infetti da MPXV, il numero di cellule natural killer è significativamente ampliato sia nel sangue periferico (un aumento medio di 23 volte il giorno 7 dopo l'infezione) che nei linfonodi.Negli esseri umani infettati da MPXV, le funzioni di molte cellule immunitarie innate, inclusi monociti/macrofagi, neutrofili, cellule natural killer, cellule dendritiche convenzionali, cellule dendritiche plasmacitoidi e cellule linfoidi innate, sono attualmente sconosciute.La caratterizzazione e la profilazione di queste cellule immunitarie durante l'infezione da MPXV saranno essenziali per comprendere le loro funzioni e identificare importanti biomarcatori per la prognosi della malattia.